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　　【摘要】 目的探討經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重患者的護(hù)理方法。方法回顧性分析35例經(jīng)皮氣管切開術(shù)的危重患者手術(shù)步驟，手術(shù)前、中、后護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果35例患者行PDT成功率100%，均無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論P(yáng)DT術(shù)是一種微創(chuàng)急救技術(shù)，用時(shí)短、操作簡(jiǎn)單、出血量少、易護(hù)理，適合于ICU危重患者的搶救與治療?？梢蕴岣呶Ｖ鼗颊叩闹斡?。

　　【關(guān)鍵詞】 重癥患者,經(jīng)皮氣管切開術(shù)的方法,護(hù)理,刊發(fā)醫(yī)學(xué)論文

　　管切開術(shù)是危重病醫(yī)學(xué)中必不可少的搶救手段之一，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與改進(jìn)，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)逐漸在危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，同時(shí)護(hù)理人員的臨床工作量也隨之減少?？l(fā)醫(yī)學(xué)論文《護(hù)理研究》雜志創(chuàng)刊于1987年(原名山西護(hù)理雜志)，是由中華護(hù)理學(xué)會(huì)主管，山西省護(hù)理學(xué)會(huì)、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主辦的護(hù)理類學(xué)術(shù)刊物，在中國(guó)護(hù)理界享有較高的學(xué)術(shù)威望，所載論文被國(guó)內(nèi)外多家知名醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄，現(xiàn)為中國(guó)科技核心期刊，中國(guó)期刊方陣雙效期刊，華北地區(qū)優(yōu)秀期刊，山西省一級(jí)期刊。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料2010年6月—2011年12月在本院ICU床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的患者35例，男26例，女9例;年齡40～79歲。其中慢性呼吸衰竭10例，重癥顱腦損傷8例，腦出血5例，多發(fā)傷5例，重癥肌無(wú)力4例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病3例。原有氣管插管者32例，未插管者3例。

　　1.2手術(shù)方法患者取仰臥位， 肩下墊一小枕使其抬高，頭后仰，頸部伸展，必要時(shí)給予藥物鎮(zhèn)靜，需監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心電、血氧飽和度。首先檢查套管氣囊是否漏氣，并抽盡氣囊內(nèi)氣體，選擇第1~2或第2~3氣管軟骨環(huán)間隙正中位為切開穿刺點(diǎn)，做標(biāo)記后消毒鋪巾， 2%利多卡因2ml局麻后，橫向切開氣管1~1.5cm皮膚。用深靜脈穿刺針在切口中點(diǎn)針穿刺，將氣管插管氣囊放氣，拔管至管端距門齒18~20cm左右，穿刺針可進(jìn)入氣管，見氣泡溢出，固定深靜脈穿刺針的外套管，拔出針芯，將導(dǎo)絲送入氣管內(nèi)，拔出外套管，擴(kuò)張穿刺口，暴露氣管，將組裝好的帶內(nèi)套芯的氣管套管順導(dǎo)絲推入氣管腔內(nèi)，迅速拔出導(dǎo)絲和內(nèi)套芯，確認(rèn)無(wú)誤后，拔除氣管插管，將氣管套管氣囊注入適量氣體，切口上墊開口紗布，隨時(shí)吸出氣管和口腔內(nèi)的痰液和血液。必要時(shí)接呼吸機(jī)輔助呼吸，繞頸部固定。松緊適宜。

　　2護(hù)理

　　2.1術(shù)前護(hù)理清醒患者做好解釋工作，說(shuō)明氣管切開的目的，安慰患者消除恐懼心理。應(yīng)給予患者高濃度氧氣的吸入，確?；颊叩淖罴蜒鹾稀１匾獣r(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)靜，使患者更好地配合手術(shù)。

　　2.2術(shù)中護(hù)理協(xié)助患者擺好體位，保持氣管居中，吸凈氣道分泌物,保持手術(shù)視野的清晰[1],嚴(yán)密觀察患者的心率、呼吸、血壓、血氧，血流動(dòng)力學(xué)變化，尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氧合狀況，注意胸廓起伏幅度以及氣道壓力的變化。

　　2.3術(shù)后護(hù)理(1)術(shù)后要注意觀察患者是否呼吸困難，兩肺呼吸音是否對(duì)稱，氧飽和度是否維持正常;氣管切開局部是否有滲血，量是否增多。如切開后局部滲血較多，可給予立止血傷口內(nèi)滴入，并用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?5~20min。注意觀察氣道內(nèi)分泌物的性狀，是否為血性。若患者出現(xiàn)口唇及皮膚黏膜發(fā)紺，出冷汗，血壓下降，血氧飽和度下降等。應(yīng)立即配合醫(yī)生積極搶救，并做好記錄。(2)注意保持氣管套管通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫管、移位、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天3次清潔、消毒內(nèi)套管，用生理鹽水棉球清洗切口周圍，0.5%碘伏消毒，更換切口敷料，注意觀察有無(wú)滲血、分泌物、皮下氣腫、血腫，情況異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如有浸濕或污染應(yīng)及時(shí)更換。一次性氣管套管10天更換1次，定時(shí)觀察氣囊充氣是否良好。(3)協(xié)助患者每2h叩背、翻身1次，拍背時(shí)手成杯狀，手法由外向內(nèi)、由下向上進(jìn)行叩擊，鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽。針對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，可給予紅花酒精按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)局部血液循環(huán)，以免形成褥瘡。(4)定時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行肺部聽診和叩診，發(fā)現(xiàn)患者的呼吸音減弱，呼吸有痰鳴音或呼吸哮鳴音。應(yīng)及時(shí)吸出套管內(nèi)痰液，注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及粘稠度。若痰液粘稠者，可采用生理鹽水250ml加氨溴索30mg間歇滴藥濕化氣道，必要時(shí)配合超聲霧化稀釋痰液。痰液的性質(zhì)決定濕化量的多少。(5)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管和一次性手套。氣切口不接呼吸機(jī)時(shí)予雙層生理鹽水紗布覆蓋，懷疑感染做痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。(6)氣管切開患者一般取半臥位或仰臥位，抬高床頭30°～45°。清醒患者飲食為流食或半流食易消化食物。飲食前保持氣管套管氣囊充氣良好，防止誤吸。(7)若清醒患者多與其溝通，使其積極配合。并囑患者不能自行拔管，對(duì)不合作的患者適當(dāng)約束肢體，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外。(8)經(jīng)常觀察約束帶的松緊度，牢固性，松緊度要適中，以容納一指為宜。(9)保持口腔清潔，用生理鹽水每6h 1次口腔護(hù)理。(10)保持室內(nèi)溫度(24±2)℃、濕度50%～60%。有利于痰液排出。(11)脫管護(hù)理：患者病情穩(wěn)定，氧飽和度正常，呼吸功能恢復(fù)，能自行咳痰，可進(jìn)行堵管試驗(yàn)。如堵管24～48h患者訴無(wú)明顯不適，能入睡，進(jìn)食?？煽紤]拔管，拔管后用蝶形膠布固定漏道，并定時(shí)無(wú)菌換藥。

　　3結(jié)果

　　35例患者行PDT均成功置管，從切皮到放置好氣管套管時(shí)間為15min之內(nèi)，出血量不超過(guò)10ml，1例進(jìn)行了二次擴(kuò)張。無(wú)1例皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)1例更改外科氣管切開術(shù)。術(shù)后35例患者住院期間均無(wú)體溫升高，均無(wú)明顯切口感染。25例患者術(shù)后康復(fù)出院，傷口愈合良好，瘢痕小，美觀;8例患者帶氣切導(dǎo)管自動(dòng)出院;2例患者在住院期間，因病情嚴(yán)重醫(yī)治無(wú)效死亡。

　　4討論

　　氣本院ICU于2010年開展PDT，經(jīng)過(guò)臨床觀察與比較，大大降低了氣管切開的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，保證了護(hù)理質(zhì)量，減輕了患者的痛苦，大大降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。優(yōu)勢(shì)：(1)行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，可在床旁操作，無(wú)需進(jìn)入手術(shù)室，所需材料為一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管包，降低了交叉感染發(fā)生率。(2)手術(shù)時(shí)間短，方法簡(jiǎn)單，手術(shù)從麻醉開始到置入氣管套管只需15min左右;(3)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)，創(chuàng)傷、損傷小，切口僅有1~1.5cm;(4)手術(shù)并發(fā)癥少，PDT最常見的并發(fā)癥為出血、感染、氣管狹窄。本組經(jīng)皮氣管切開術(shù)35例無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥。(5)經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)出血量小,最少只有5ml。而傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)的術(shù)中出血量最多能達(dá)到50ml左右。則減少了誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生。(6)拔管后切口愈合快,皮膚瘢痕小,比較美觀。符合現(xiàn)代人的愛美潮流。而傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中患者耐受性差及并發(fā)癥多(如大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心跳驟停等)等缺點(diǎn)。故PDT是縮短病程，提高治愈率的有效方法。尤其適合于搶救需要緊急開放氣道的急危重癥患者，是迅速、安全建立人工氣道的最可靠首選方法。隨著經(jīng)皮氣管切開技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，護(hù)理技術(shù)和方法有待進(jìn)一步提高，使其更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。