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　　[摘要]通過對15個試點城市的制度實施現(xiàn)狀進行梳理分析，可知我國長期護理保險制度基本理論框架已初步形成,但在實踐中還存在不少問題，對此，未來要從擴大覆蓋面、拓寬保障范圍、拓展籌資渠道、規(guī)范評估認定、完善服務(wù)內(nèi)容等具體要素上著手促進制度的完善與發(fā)展。

　　[關(guān)鍵詞]長期護理保險;長期護理服務(wù);老齡化

　　我國人口老齡化形勢的嚴峻性不僅表現(xiàn)在老年人口數(shù)量的剛性增長，而且失能、半失能、慢性病老年人數(shù)量迅速增加，養(yǎng)老需求日趨多元化。根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,2015年我國失能半失能老年人口總數(shù)大致為4063萬，占老年人口比重的1&3%，老年人長期照護需求急劇攀升;以及由于女性就業(yè)率提升和家庭結(jié)構(gòu)變化、家庭規(guī)模減小造成的家庭照護功能逐步弱化，迫使人們不得不向社會尋求照護支持。而以政府為主體，建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的強制性社會化長期護理保險,是當(dāng)下我國應(yīng)對老年風(fēng)險的有效途徑。2016年6月27日，人社部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，明確規(guī)定青島等15城市開展長期護理保險試點，以期為我國長期護理保險制度的全面推廣做好前期探索。本文擬通過對15個試點城市長期護理保險的實踐情況進行分析,力圖為構(gòu)建一個適應(yīng)國情特點、具備推廣價值的長期護理保險制度提供有益參考。

　　115個試點地區(qū)長期護理保險制度基本內(nèi)容

　　截至2018年3月，上述15個地區(qū)前后出臺了相關(guān)指導(dǎo)性文件，試點工作全部得以落實，本文基于15個試點地區(qū)的指導(dǎo)意見或試行辦法，從保障水平、籌資機制、待遇給付、服務(wù)供給四個維度，對15個試點城市長期護理保險制度的基本內(nèi)容進行整理分析。

　　1.1保障水平

　　1.1.1覆蓋對象

　　《指導(dǎo)意見》指出，試點階段長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群。在這一點上,各試點地區(qū)基本與《指導(dǎo)意見》一致，青島、長春等少數(shù)地區(qū)擴大了參保對象范圍。

　　1.1.2保障范圍

　　各地主要將長期處于失能狀態(tài)的參保人群作為保障對象,著重解決重度失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理等所需費用。如表2所示，承德、寧波等地以提供醫(yī)療護理保障為主，但未對醫(yī)療護理服務(wù)費進行明確界定;蘇州和重慶僅對基本生活護理費用提供保障;上饒、安慶等城市兼顧醫(yī)療照護與生活照護，并適當(dāng)擴充了保障的范圍;此外,廣州在此基礎(chǔ)上還將鑒定評估費也納入了可報銷范圍。

　　1.2籌資機制

　　1.2.1籌資渠道

　　《指導(dǎo)意見》指出，“試點地區(qū)可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃撥職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金，并逐步建立期互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的長期護理保險多渠道籌資機制。”如表3所示，從各試點地區(qū)的實踐來看，其資金來源主要依賴于基本醫(yī)療保險基金的劃撥,且長春、廣州、青島三地完全僅依靠基本醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)，沒有另辟籌資渠道。

　　1.2.2籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)《指導(dǎo)意見》，籌資標(biāo)準(zhǔn)以各地經(jīng)濟發(fā)展水平、護理需求、護理服務(wù)成本以及保障范圍和水平等要素作為參考，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則合理確定。由于經(jīng)濟發(fā)展水平和人口結(jié)構(gòu)的差異,各地的籌資標(biāo)準(zhǔn)略有不同。如表3所示，按比例籌資和固定金額籌資各占一半，此外，荊門、南通兩地還將籌資比例或籌資金額與居民人均可支配收入掛鉤。

　　1.3.2給付標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)《指導(dǎo)意見》，依照不同的護理等級、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇給付政策，對符合規(guī)定的長期護理費用，基金支付水平總體上控制在70%左右。各試點地區(qū)在實踐中依據(jù)不同的服務(wù)供給方式制定了不同的給付標(biāo)準(zhǔn),且大多設(shè)置了封頂線。如表4所示，機構(gòu)護理和居家護理的給付水平孰高孰低存在爭議;長春則是以“身份”作為區(qū)分，職工的報銷比例高于居民。此外，石河子式將非定點的醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)也納入了給付范圍，且給付標(biāo)準(zhǔn)與居家護理一致;而重慶采取的是“一刀切”的做法,凡是符合給付條件的參保人統(tǒng)一報銷標(biāo)準(zhǔn)為50元每人每日。

　　1.4服務(wù)供給

　　1.4.1服務(wù)形式和內(nèi)容

　　根據(jù)各地的實踐情況來看，服務(wù)方式主要有三類，即醫(yī)療機構(gòu)護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理和居家護理，其中，承德和長春僅提供機構(gòu)護理。服務(wù)內(nèi)容主要涵蓋醫(yī)療護理和生活照料兩大方面，且大部分地區(qū)對服務(wù)內(nèi)容作了具體的規(guī)定，并岀臺了相應(yīng)的服務(wù)項目指南。其中，荊門、南通、寧波等地還將心理慰藉、臨終關(guān)懷等納入到服務(wù)范圍內(nèi)。

　　1.4.2服務(wù)供給主體

　　在長期護理服務(wù)供給上，各地參考了醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)的模式，通過對服務(wù)機構(gòu)定點資格的認定，由定點機構(gòu)提供相應(yīng)的服務(wù)，同時，鼓勵符合條件的各類民營機構(gòu)申請成為定點長期護理保險服務(wù)機構(gòu),有效借助市場力量擴大公共產(chǎn)品的供給。此外，成都、廣州、荊門、南通、上海、上饒、蘇州等地將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等納入服務(wù)供給方，充分利用基層醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源,壯大護理服務(wù)力量。

　　2我國長期護理保險制度實踐中存在的主要問題

　　2.1保障水平較低

　　其一,覆蓋面較窄。縱觀各地出臺的政策，大部分地區(qū)只將參保對象局限在城鎮(zhèn)職工，少數(shù)地區(qū)將參保對象拓展到本市區(qū)的城鎮(zhèn)居民，僅長春、青島、蘇州三地將全體社會醫(yī)療保險的參保人員作為長期護理保險的參保對象,破除身份限制與城鄉(xiāng)地域差異，真正做到了區(qū)域范圍內(nèi)的制度全覆蓋。將城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民排除在外的做法，有違社會公平，也不利于做大基金規(guī)模，更不符合農(nóng)村失能老年人的照護服務(wù)嚴重不足的現(xiàn)實。最終，新政策又會制造出新的“碎片化”。其二，保障范圍有限。從各地的實踐看來,到底保醫(yī)療護理還是生活照護尚存在爭議，大部分地區(qū)僅將醫(yī)療護理費用納入保障范圍，即只支付與醫(yī)療直接相關(guān)的護理費用,諸如生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等產(chǎn)生的服務(wù)費用被排除在保障范圍之外;而蘇州、重慶等地則僅將基本生活照料費用納入保障范圍，兩種方式都沒有實現(xiàn)護理內(nèi)容的全覆蓋。此外，各地對長期護理費用也無明確的界定，無法真正滿足參保人群的長期護理需求。

　　2.2籌資方式缺乏獨立性

　　第一，籌資渠道具有很大的依附性。各地區(qū)長期護理保險基金的籌集渠道均主要依托于基本醫(yī)療保險基金劃撥，基本醫(yī)療保險基金劃撥占到長期護理保險基金的50%以上，僅上海沒有依附于基本醫(yī)療保險籌資，而是開辟了“個人+單位”繳費的相對獨立籌資方式。依附于基本醫(yī)療保險制度之上的長期護理保險，其支付范圍、服務(wù)內(nèi)容存在極大的局限性，并缺乏獨立運作的空間。若醫(yī)?；鸾Y(jié)余較少或不足時，護理保險資金將受到嚴重影響。從長遠來看，隨著老齡化的愈發(fā)嚴重，失能、半失能群體數(shù)量的劇增，對長期護理保險的需求也將逐步增加。這就要求長期護理保險能夠承受更大的支付壓力，而主要依附醫(yī)療保險基金的模式必然無法承擔(dān)“銀發(fā)大潮”帶來的醫(yī)療護理需求。

　　第二，籌資缺乏公平性。這種不公平性主要體現(xiàn)在居民參保人之間的繳費不公平。從各地的實踐中可得知，居民長期護理保險籌資采取的是以居民人均年可支配收入為基數(shù)的方法，影響因素主要是居民參保人數(shù)、重度失能參保人數(shù)、居民人均年可支配收人，未考慮居民個人收入高低因素，也未考慮參保者家庭收入狀況。反觀職工長期護理保險的繳費，不管是從職工醫(yī)保賬戶中劃撥還是按個人工資收入的一定比例繳費，都充分與個人工資水平掛鉤，符合高收入者多繳費、低收入者少繳費的原則。

　　2.3被動給付導(dǎo)致資源的整體“低效”

　　第一，給付條件嚴苛阻礙福利的可獲得性。從各地的文件中發(fā)現(xiàn)均以《日常生活活動能力評定量表》作為測量工具，且經(jīng)評定為重度失能方可獲得長期護理保險的待遇支付，除此之外,部分地區(qū)還規(guī)定必須不少于6個月的治療或長期臥床不起，換而言之，現(xiàn)階段各地長期護理保險給付對象主要是重度失能人員，而半失能、罹患慢性病等中度或輕度需護理者，甚至非老年失能者則被排除在了制度之外。這種基于問題已發(fā)生的事后性補償實質(zhì)上是一種消極的被動給付，無法真正利用有限的資源達到最優(yōu)的制度結(jié)果。隨著老齡化的深入，老年慢性病的普發(fā)，中度、輕度需護理者將會大幅度增加，長期護理需求必將持續(xù)“剛性”增長,有限的護理資源必須通過最優(yōu)配置，方可滿足不斷增長的服務(wù)需求。

　　第二，給付標(biāo)準(zhǔn)不一造成資源浪費。如表4所示,對于機構(gòu)護理和居家護理的報銷比例存在一定的爭議,如承德、成都等大部分地區(qū)按接受服務(wù)的形式劃分不同的給付標(biāo)準(zhǔn),且居家護理的報銷比例高于機構(gòu)護理，而安慶、齊齊哈爾則反之;此外，有的地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)護理報銷比例顯著高于醫(yī)療機構(gòu)護理;長春則將參保人按“居民”和“職工”的不同身份給予不同的報銷比例，同一制度由于身份認證的不同出現(xiàn)了差異化的保險待遇。這多種給付標(biāo)準(zhǔn)都缺乏避免過度消費的激勵機制和合理利用資源的約束機制。

　　2.4服務(wù)內(nèi)容單一、缺乏預(yù)防機制

　　不同人群健康、自理狀況的差異，以及醫(yī)療、護理服務(wù)市場的發(fā)展，使得人們的護理服務(wù)需求越來越多元化。且隨著輕度需護理者人數(shù)的日益增長,僅以滿足重度失能者護理需求的單一服務(wù)內(nèi)容輸送難以滿足人們異質(zhì)性的護理需求。根據(jù)各地目前的實踐情況來看，服務(wù)內(nèi)容主要集中在醫(yī)療護理和生活照料兩方面，如重慶等地僅提供基本生活照料，而康復(fù)訓(xùn)練、健康保健、營養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)項目長期缺失。這種單一內(nèi)容的服務(wù)模式實質(zhì)上是一種事后的消極保險制度，有悖于當(dāng)下所倡導(dǎo)的積極老齡化、健康老齡化理念。此外，現(xiàn)有的服務(wù)輸送方式中，不管是機構(gòu)護理還是居家護理，都缺乏相應(yīng)的自理能力重建和自理能力缺失預(yù)防機制。護理預(yù)防的目的是維持非失能者的生活自立性，康復(fù)保健的目的是幫助已失能者重建自理能力，二者的目的都是要幫助人們維持或獲得自理能力,最終提高生活質(zhì)量。

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　　3思考與建議

　　隨著我國長期護理保險在全國15個試點城市的開展，其基本制度框架已初步成型,且在各地的實踐中形成了一定的地方特色，為我國探索建立長期護理保險制度提供了可供參考的價值意義。要構(gòu)建科學(xué)有效的長期護理保險制度，制度構(gòu)建和服務(wù)體系建設(shè)，二者要同步推進。制度構(gòu)建過程中要基于公平視角，從整體出發(fā)，形成統(tǒng)一的制度安排和科學(xué)的實施路徑。基于全國15個試點單位的實踐情況，未來我國長期護理保險制度的發(fā)展，應(yīng)當(dāng)做好以下幾個方面。

　　3.I打破制度局限、明確定位與發(fā)展方向

　　長期護理保險制度雖與基本醫(yī)療保險制度有著千絲萬縷的聯(lián)系，但它不是基本醫(yī)療保險制度的補充，作為一項獨立的社會保險制度，首先應(yīng)確保其制度的公平性價值取向，即通過這一制度減輕全體社會成員因長期護理需要而造成的巨大經(jīng)濟負擔(dān)，進一步織密織牢保障人們基本生活水平的社會保障網(wǎng)。因此,長期護理保險制度在實施之初有必要從公平性出發(fā)，明確其定位與發(fā)展方向,保證其可持續(xù)發(fā)展。

　　其一，要擴大覆蓋對象范圍。從目前各地的實踐來看，大部分地區(qū)僅將城鎮(zhèn)職工列入了制度的保障范圍內(nèi)，而廣大城鄉(xiāng)居艮則被排除在了制度之外，這不僅有違制度的公平性，也不利于制度的長遠發(fā)展。在我國各項具體社會保障制度不斷尋求整合、統(tǒng)一的當(dāng)下，長期護理保險制度不應(yīng)再制造新的“碎片化”，應(yīng)擴大覆蓋對象范圍，將全體國民納入長期護理保險體系。其二，要擴大風(fēng)險覆蓋范圍。目前各地的長期護理保險制度重點解決重度失能人員的醫(yī)療照護費用，諸如康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長期護理費用則不在保障范圍內(nèi)，保障能力有限，無法真正化解被保險者由于長期護理需要所帶來的經(jīng)濟困難。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，以及風(fēng)險的頻發(fā)，應(yīng)將醫(yī)療照護、生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等統(tǒng)一列入保障范圍，逐步提升長期護理保險的保障水平。

　　3.2建立責(zé)任共擔(dān)的多渠道獨立籌資機制

　　縱觀各地的實踐，長期護理保險基金來源主要依賴于基本醫(yī)療保險基金劃撥，并沒有開辟獨立的籌資渠道。在以收定支原則下，無穩(wěn)健的基金來源必然導(dǎo)致保障水平低下。長期護理是一項長期支付項目，尤其是在人口老齡化不斷加劇的現(xiàn)實情況下，必須開辟獨立的籌資機制，擴大福利供給來源，以保障制度的可持續(xù)性。一方面，要擴大責(zé)任主體范圍，政府在盡職盡責(zé)的同時，要明確單位和個人參與社會保障建設(shè)的責(zé)任，即履行一定的繳費義務(wù)，尤其是要強化個人的費用意識，避免資源的浪費。根據(jù)國內(nèi)一些學(xué)者的研究，我國企業(yè)的社會保障繳費負擔(dān)已較沉重，鑒于此，長期護理保險籌資時可不再強調(diào)企業(yè)的責(zé)任。參保人個人通過繳納一定的保險費的方式參保。另一方面，應(yīng)考慮參保人個人及家庭經(jīng)濟狀況設(shè)計不同的繳費檔次，參保人可結(jié)合自身經(jīng)濟狀況和健康狀況，選擇合適的檔次進行投保,最終將權(quán)益的享受與個人經(jīng)濟貢獻掛鉤。

　　3.3科學(xué)厘定失能等級、適度擴大補償范圍

　　失能等級的分級和認定是長期護理保險運行的關(guān)鍵一環(huán),也是確定保險給付的條件。目前,各試點地區(qū)的失能等級認定缺乏統(tǒng)一的、科學(xué)的評判標(biāo)準(zhǔn)，且未進行分級認定，混亂的評判標(biāo)準(zhǔn)也不利于制度的長遠發(fā)展。只有科學(xué)的失能等級認定和需求評估標(biāo)準(zhǔn)，才能真正實現(xiàn)應(yīng)保盡保，確保服務(wù)的有效供給。因此,有必要在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一失能等級認定和護理需求評估標(biāo)準(zhǔn)，分級標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)自理能力或健康狀況具體分為數(shù)級，不同的等級獲得不同的服務(wù)給付或補償。

　　我國長期護理保險制度作為繼“五險”后的一項重要的社會保險制度安排，其目的是避免參保人及其家庭因長期護理費用而造成家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，從而陷入經(jīng)濟困境。因此，應(yīng)逐步擴大補償范圍,根據(jù)失能等級和長期護理費用實際支出按不同比例給予補償或給付,按照失能程度的嚴重性由高到低依次分階段補償，失能越嚴重補償比例越高，這種分階段補償方式不僅能體現(xiàn)制度的公平性，還能有效提升資源的使用效率。

　　3.4完善服務(wù)內(nèi)容、建立護理預(yù)防機制

　　第一，發(fā)展服務(wù)供給市場、完善服務(wù)內(nèi)容。隨著養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康產(chǎn)業(yè)的全面發(fā)展，逐步放開市場準(zhǔn)入，鼓勵社會資本參與長期護理服務(wù)輸送，通過政府購買服務(wù)的方式，引導(dǎo)市場力量流向社區(qū)居家服務(wù)領(lǐng)域，完善我國社區(qū)、居家服務(wù)的發(fā)展。通過不斷壯大服務(wù)的供給力量，拓寬服務(wù)內(nèi)容,形成包括醫(yī)療照護、生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等在內(nèi)的完整的服務(wù)內(nèi)容體系,進而滿足不同護理需求等級人群的個性化需求。

　　第二，以社區(qū)為主體,構(gòu)建護理預(yù)防體系。隨著老齡化不斷加劇，長期護理保險利用者將大量增加，且輕度或中度需護理者將大量涌現(xiàn),因此制度發(fā)展將會面臨新的挑戰(zhàn)。由單純的事后被動保障轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;預(yù)防+補償”的主動綜合保障，既能保證制度的可持續(xù)性，又有利于構(gòu)建充滿朝氣與活力的健康老齡化社會。依托社區(qū)和家庭，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)綜合預(yù)防體系，開展預(yù)防性訪問護理、預(yù)防性訪問照顧、上門體能康復(fù)等服務(wù)項目，以維持和提升輕度需護理者的自理能力，最終實現(xiàn)主動預(yù)防、優(yōu)化資源利用、減少過度保險支出，最終促進制度的可持續(xù)性發(fā)展。